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产品名称: 四部门联合开展医保基金飞检检查重点在哪?医疗机构为何频频骗保
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产品时间: 2022-06-03
  记者武瑛港北京报道5月31日,国家医保局官网发布《国家医保局、财政部、国家卫生健康委、国家中医药局关于开展2022年度医疗保障基金飞行检查工作的通知》(下称《通知》)。  根据《2022年度医疗保

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  记者武瑛港北京报道5月31日,国家医保局官网发布《国家医保局、财政部、国家卫生健康委、国家中医药局关于开展2022年度医疗保障基金飞行检查工作的通知》(下称《通知》)。

  根据《2022年度医疗保障基金飞行检查工作方案》,检查对象为全国范围内定点医疗机构、县区级医保经办机构,视情况可延伸检查相关机构和参保人。原则上既往接受过国家飞行检查的机构,不再作为此次检查对象。检查时间范围为2020年1月1日以来。

  此次检查主要内容为,对定点医疗机构血液透析、高值医用耗材(骨科、心内科)等领域纳入医疗保障基金支付范围的医疗服务行为和医疗费用,医保经办机构服务协议履行及费用审核与结算支付,以及通过伪造医学相关资料、虚构医药服务项目等方式骗取医保基金行为进行检查。

  ,对于很多医疗机构,不论检查哪些方面,或多或少都可能存在问题,但是国家医保局飞检主要针对问题多发或舆论关注度较高的领域。“2018年国家医保局成立以来,已经连续多年开展医保基金飞检行动,每年的重点有所区别,今年主要针对血液透析和高值医用耗材领域,对新冠病毒核酸和抗原检测费用也会重点关注。”

  去年12月,国家医保局发布的《医疗保障基金飞行检查管理办法(征求意见稿)》指出,有下列情形之一的,医疗保障行政部门可以启动实施飞行检查:1、年度工作计划安排的;2、举报投诉线索反映医保基金可能存在重大安全风险的;3、医疗保障智能监控提示医保基金可能存在重大安全风险的;4、新闻媒体曝光,造成重大社会影响的;5、其他需要开展飞行检查的情形。血液透析和高值耗材成监管重点

  表示,血液透析和高值医用耗材都属于骗保多发的领域,其中血液透析患者需要在医院长期进行治疗,患者和医保均按照透析次数进行付费,但是部分医疗机构有虚记次数的问题,例如患者治疗7次,但医疗机构却报了10多次。

  从具体案例来看,2021年1月,根据中国政府网信息,2018年1月至2020年6月,陕西省友谊医院(现西安医学院第三附属医院)在血液透析中多记诊疗、耗材项目,将门诊透析费用计入住院费用,涉及违规金额302.21万元。

  2021年8月30日,据山西省阳泉市医保局通报,阳泉三鹤血液透析中心存在不合理收费等违规行为,涉及违规金额约196.6万元;同日,内蒙古赤峰市医保局通报,赤峰市喀喇沁康莱尔血液透析中心存在医保违规,2020年对住院患者重复收取一次性护理包、一次性输液器、一次性注射器等费用。

  血液透析领域为何问题频发?根据“中国医疗保险”官微信息,佛山市禅城区社会保险基金管理局相关负责人曾表示,血液透析潜在人群基数大,治疗周期长、次数多,医保报销额度和报销比例较高,医保基金对血液透析的支付方式以按项目付费为主,因此产生基金监管的风险,而且血液透析的医疗行为存在复杂性和不确定性,导致部分医疗机构对医保基金的不合理使用心存侥幸。

  骨科领域的骗保问题同样严重。今年4月20日,国家医保局通报,2017年1月~2020年9月,华中科技大学同济医学院附属同济医院存在串换、虚记骨科高值医用耗材问题,骗取医保基金支付超2334万元,2021年其他医疗行为涉嫌违规使用医保基金9107.41万元。

  2022年1月,据北京市医保局通报,北京前海股骨头医院以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险基金支出,被处罚款约1.42亿元。

  2021年8月,根据河南省医保局信息,郑州市第六人民医院骨科、骨结核科涉嫌以伪造证明材料的方式骗取医保基金支出,涉及174万元;

  记者采访指出,骨科耗材一般在手术室里使用,而且多数价格较高,患者躺在手术台上见不到使用的什么耗材,部分医院“动手脚”就会比较方便。

  除了骗保问题,此次飞行检查工作方案还明确,对于定点医疗机构,飞行检查内容还包括未按要求采购和使用国家组织集采中选产品等行为。

  徐毓才表示,经过带量采购,骨科耗材、心脏支架等产品价格大幅下降,但是很多地区的医疗服务收费标准尚未随之调整,这就势必影响医疗机构和医护人员的实际收入,集采后的高值耗材使用也可能存在问题,比如故意诱导患者使用非集采的、价格较高的品种,进而影响带量采购政策的执行,也会变相加重病人以及医保基金的负担,所以会成为国家医保局飞检的重点。骗保行为频发背后

  ,骗保问题的根本原因,是我国医疗机构管理的专业化、职业化水平不够。“2009年新医改启动的时候,就对医院管理提出了职业化和专业化要求,但实际上直到现在,很多医疗机构在这方面还差得很远。”

  据了解,2009年4月,国务院发布《关于深化医药卫生体制改革的意见》,提出规范医院管理者的任职条件,逐步形成一支职业化、专业化的医疗机构管理队伍。

  2017年1月,原国家卫计委发布《公立医院领导人员管理暂行办法》,要求公立医院领导人员应当具有胜任岗位职责所必需的专业知识和职业素养,熟悉医疗卫生行业发展情况和相关政策法规,有先进的医院管理理念和实践经验。

  但是徐毓才表示,目前医院管理人员的职业化、专业化程度不够,会导致医院的管理不够科学,不能对医务人员监管到位,难以严格按照《医疗保障基金使用监督管理条例》等相关规定使用医保基金,进而导致政策的执行不到位,而且还可能出现很多其他监管漏洞。

  除了医疗机构管理问题,徐毓才进一步指出,相关部门要给公立医院应有的资金投入,但是部分地区对医院的财政拨付并不到位,甚至有些医院建设基础设施时还要自行贷款集资,“除了建设费用,医院的运营费用、医务人员的工资、购置医疗设备的费用等都应该是政府出资承担。财政支付不足,就会导致医院运营出现很多困难,资金压力较大,就会有骗保的动机。”

  2022年3月,国家卫健委发布的数据显示,295家三级公立医院收支结余为负,39.04%的三级公立医院资产负债率大于50%;519家二级公立医院收支结余为负,亏损率为24.59%,在亏损医院中,40.60%的二级公立医院资产负债率超过50%。

  另据岳阳市审计局分析,公立医院补偿一直存在着政府投入责任不明确、财政投入不到位、补偿政策不稳定以及财政投入缺乏有效监管等问题。在政府性债务审计中还发现,一些地方政府存在不履行或不完全履行债务承诺责任的情况,比如政府承诺对医疗建筑设施基建借款还本付息的债务,但只进行了利息的偿还,对于还本,则一直不予兑现。

  ,在骗保问题背后,医保基金的监管能力也有待进一步提升,具体体现为监管的科学化、信息化水平不足,以及监管人员的数量和专业化水平不足。

  中国医疗保险研究会相关研究人员也曾发文指出,医保基金监管现状不容乐观,存在监管力量不足的问题——从全国范围来看,大部分地市没有设立独立的监管科室,与动辄几万家医保定点机构相比,力量悬殊;而且医保基金的监管涉及医学、法律、审计等多个方面,需要足够数量的专业人员,但目前监管队伍法律、医疗等专业人员稀缺。

  另外,医保基金监管应当充分运用医保大数据,实施智能监控,提高监管实效,但具体实践过程中依然面临诸多问题。

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